为深入贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理规范》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等文件精神，切实加强我院抗菌药物管理，规范抗菌药物的合理使用，为病人提供最恰当的抗感染治疗方案，特制定本制度。

　　一、各部门及人员职责

　　1、药事管理与药物治疗委员会是本院临床药物应用的管理和指导机构，负责药物临床应用的管理和医师合理用药的指导工作，定期对临床医护人员进行抗菌药物合理应用知识培训。抗菌药物临床应用管理小组负责对医院抗菌药物临床应用情况进行监督检查、考评与奖惩。医院药剂科及院内感染科负责抗感染药物应用率的监测统计，并定期向全院公布。

　　2、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导，咨询工作。药师应积极参与合理用药指导工作。对用药不合理的处方，药师应直接与处方医师联系（药师不得直接与病人或家属谈论用药是否合理），并提出合理建议。对拒不纠正的医师处方，药师有权拒绝发药，并应向院医疗质量管理部门报告，院医疗质量管理部门接到报告后，应在认真调查后作出相应处理。

　　3、医师应根据药物的抗菌谱、药物代谢动力学特点、致病菌的敏感度以及患者的生理、病理、免疫及经济等具体情况，综合考虑，合理选择、正确使用抗菌药物，制定个体化用药方案。注意给药途径、方法、剂量、血药浓度及组织部位的浓度分配，避免不恰当使用广谱抗菌药物。医师应提高用药前相关标本的送检率，严格掌握适应证，合理选用药物。医师凡使用、更换、停用抗菌药物，均应在病历上有详细分析、完整记录。

　　4、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

　　二、抗菌药物临床应用的基本原则

　　1、抗菌药物的应用包括治疗性应用和预防性应用，我院全体医师在使用抗菌药物时必须严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）的规定选用抗菌药物。

　　2、对于常见手术预防应用抗菌药物的，必须严格按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）的规定（附表1）选用相应的或者是种类及作用相似的抗菌药物，不得跨代选药。

　　3、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法可视具体情况而定：

　　（1）清洁手术：应在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。若无明显感染迹象者，总的预防用药时间不得超过24小时。

　　（2）清洁-污染手术：需预防用抗菌药物，若无明显感染迹象者，总的预防用药时间不得超过3天。

　　（3）污染手术依据患者情况按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物。

　　4、对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

　　5、麻醉医师不得开具抗菌药物处方，若有必要，麻醉医师应与主管医师协商，由主管医师开具抗菌药物处方。

　　三、抗菌药物临床应用的分级管理

　　1、分级原则：根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以等因素，将抗菌药物分为“非限制使用”、“限制使用”与“特殊使用”三类。

　　2、“限制使用”类抗菌药物为国家规定需严格控制的以及不良反应较多且严重的药物，包括以下败类：

　　（1）左氧氟沙星；

　　（2）克林霉素；（不良反应多且较严重，国家规定需严格、谨慎使用）

　　（3）替硝唑、奥硝唑；（与甲硝唑相比无明显抗菌优势且价格较贵）

　　3、“特殊使用”类包括以下几类：

　　（1）含有β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂：头孢哌酮/舒巴坦钠等；

　　（2）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；

　　（3）碳青霉烯类抗菌药物：美罗培南等；

　　（4）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素等；

　　（5）抗真菌药物：伊曲康唑（口服液、注射剂）。

　　4、住院医师患者病情可开具“非限制使用”级抗菌药物处方；具有主治医师及主治医师以上专业技术职务任职资格的可开具“限制使用”级抗菌药物处方；“特殊使用”级抗菌药物处方须经抗菌药物临床应用管理小组认定的人员会诊并签字同意后，再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。

　　5、急诊、有药敏试验结果或其它特殊情况下住院医师可以开具“限制使用”级抗菌药物处方，处方量不得超过1日用量，并做好相应的病程记录。紧急情况下，具有主治医师及主治医师以上专业技术职务任职资格的可开具“特殊使用”级抗菌药物处方，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

　　6、“特殊使用”级抗菌药物不得在门诊使用。

　　四、抗菌药物临床应用的监督管理

　　1、抗菌药物临床应用管理小组要加强对抗菌药物临床应用情况的监督检查，定期检查全院抗菌药物使用情况，对抗菌药物的临床应用进行监测，分析临床各科室及医务人员抗菌药物使用的情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对不合理使用抗菌药物情况及时干预。

　　2、抗菌药物临床应用管理小组对各临床科室和医务人员抗菌使用量、使用率等情况进行排名，并对排名情况进行公布。内容包括：医师姓名、药品名称、规格、使用数量、金额、生产厂家及供应公司。

　　3、药剂科、感控办负责对门诊处方和住院病历进行统计，及时登记抗菌药物使用情况，为临床合理使用抗菌药物提供动态监测。

　　4、药剂科负责每月将全院使用金额及使用数量前10位的抗菌药物上报，由医务科协同医院药事管理与药物治疗委员会给予以公示，内容包括：药品名称、规格、使用数量、金额、生产厂家及供应公司。根据监测情况对临床提出预警，对使用异常和用量超常增长的抗菌药物，将对供应公司给予通告，直到停药。

　　5、抗菌药物临床应用管理小组定期对抗菌药物处方实施点评，每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。对应用抗菌药物存在严重问题的医师和科室负责人进行诫勉谈话，全院通报。

　　6、抗菌药物临床应用管理小组对抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

　　7、抗菌药物临床应用管理小组应对以下抗菌药物应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理:

　　(1)使用量异常增长的抗菌药物；

　　（2）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

　　（3）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

　　（4）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。#p#副标题#e#

　　五、医院抗菌药物目录的遴选

　　1、药事管理与药物治疗委员会要对医院抗菌药物进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，制定出医院抗菌药物目录。抗菌药物由药剂科统一采购供应，药剂科不得私自采购超出《医院抗菌药物目录》品规的抗菌药物。

　　2、医院遴选抗菌药物目录的基本原则：优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本药物云南省补充药品目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

　　3、医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过1个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过2个品种。

　　4、药事管理与治疗委员会定期讨论我院抗菌药物应用品种，选择疗效可靠，不良反应小，相对廉价的药物作为常规品种。对产生严重耐药性，发生不良反应的药物应暂停使用。

　　5、医院需引进新抗菌药物品种时，由临床科室提交申请报告，经药剂科提出同意意见后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会审核同意后上报卫生行政部门。

　　6、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物临床应用管理小组半数以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种要重新进入医院抗菌药物目录时，必须按照医院《药物新品种筛查制度》进行审批。

附表1：常见手术预防用抗菌药物表