丘合管中心[2014]02号

　　各新农合定点医疗机构、乡（镇）社会保障服务中心：

　　根据文山州卫生局新型农村合作医疗有关会议精神，结合我县新农合工作的实际，经卫生局办公会讨论并提交县委县政府批准，决定对我县新农合实施方案进行调整，现将调整后的2015年实施方案摘要如下：

　　一、 门诊补偿：

　　1、普通门诊补偿：

　　在合作医疗诊疗及用药范围内，县（含县外辅助检查）级医疗机构按30%补偿、乡级医疗机构按50%补偿，村级医疗机构均按60%补偿，村级门诊月平均处方值不超过35元，乡级门诊月平均处方值不超过45元（对有大型设备如彩超、DR等的乡级卫生院门诊月平均处方值按55元执行），县级门诊平均处方值不超过100元。同时设置门诊补偿封顶线为每人每年400元（县及县级以上辅助检查纳入特殊慢性病门诊封顶）。根椐文山州卫生局文件文卫发〔2014〕142号）精神要求，将我县实行基药零差率销售的基层医疗机构（乡镇卫生院及各村卫生室）的挂号费、普通门诊诊查费（含急诊诊查费、门急诊留观诊查费）、注射费（含肌注、皮试、静脉注射、静脉输液，不含一次性医用耗材和药品费用）合并为“一般诊疗费”，按照不同的服务内容调整细化为以下三档：

　　(1).门诊一般诊查（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务），收费标准为每人次6元（个人支付0.5元,新农合支付5.5元）;

　　(2).门诊简单诊疗(含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射)，收费标准为每人次7元（个人支付1元,新农合支付6元）;

　　(3).门诊复杂诊疗(含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液)，收费标准为每人次9元（个人支付2.5元,新农合支付6.5元）;为减轻就诊参合患者的经济负担，一次性耗材必须零差价销售。

　　乡（镇）卫生院及各村卫生室“一般诊疗费”新标准自2015年1月21日起实施，请各卫生院及社会保障服务中心做好乡村医生的培训工作。县新农合管理中心及各乡镇社会保障服务中心将不定期对基层医疗机构一般诊疗费执行情况作专项检查，发现问题按相关规定严肃处理。

　　2、特殊慢性病门诊补偿

　　为最大程度保障我县参合群众的身体健康，结合我县新农合工作实际，将以下项目纳入特殊慢性病门诊补偿，特殊慢性病门诊封顶线为3000元。

　　（1）将犬伤后狂犬疫苗接种纳入补偿，按每人180元实行定额补助（录入代码：A82）；再次暴露接种不满五针次狂犬疫苗按70%报销（录入代码：A82.901），将狂犬免疫球蛋白（代码：A82.002）纳入新农合报销范围，按70%进行补偿；

　　（2）将丘北县皮防站的门诊脱敏注射治疗项目纳入特殊门诊，按照70%进行报销；

　　（3）实施光明工程，对白内障手术患者每例限价1300元，新农合资金补助1300元，为降低患者经济负担，将检查后不符合手术指针的白内障患者的门诊辅助检查费用100%纳入门诊报销；

　　（4）慢性病（22种）门诊发生医疗费用按70%进行补偿，在县、乡级定点医疗机构就诊的实行现场减免；确因病情需要在县外非即时结报医疗机构就诊的经审批后每半年进行一次补偿审核，报销时患者需提供处方（或检查报告）及门诊收据。患慢性病的患者需持县级以上医疗机构证明和相关检查报告单到县合管中心申请，经审批后才能按慢性病病种管理；

　　（5）将参合肺结核病人的治疗费用纳入新农合减免补偿，为提高肺结核病人依从性和达到减轻病人负担的目的，肺结核患者在丘北县疾病预防控制中心（肺结核病人归口管理部门）就诊现场减免70%；

　　（6）将在锦屏镇卫生院、曰者镇中心卫生院美沙酮门诊接受美沙酮维持治疗（每次8元）的参合患者按照每人次6元给予定额补助；

　　（7）将参合艾滋病抗病毒治疗的常规检测及因机会性感染需要门诊治疗的费用纳入报销（代码：B24.002），报销比例70%；

　　（8）取消学生体检新农合补偿政策。

　　二、住院补偿：按不同级别的医疗机构实行按比例补偿。

　　1．住院补偿设立起付线，标准为：乡镇卫生院100元（一体化卫生室按50元执行），县级医院（含州保健院、皮研所）300元，州内州级医院800 元，州级以上及州外医院1000元。（对农村低保、农村五保等农村医疗救助对象患病住院的，2015年执行正常起付线），

　　2．补偿比例：乡级90%；县级80%；州内州级50%；州级以上及州外40%。对农村低保对象、农村五保供养对象等农村医疗救助对象在规定补偿比例的基础上，再按10%的比例提高补偿标准，但最高补偿比例不得超过95%，对家庭确有困难的，可申请民政医疗救助资金解决5%。各医疗机构在执行此项政策时必须校验就诊患者的医疗本（农村低保及五保对象的医疗本为红色医疗本）。

　　3．文山州内八县各级定点医疗机构住院的按本县同级比例报销（文山市医院执行州级起付线及比例报销），州保健院、州皮研所执行县级起付线，州级报销比例；

　　4．200元以上进口材料不予报销；

　　5．封顶线：参合人员全年累计住院补偿最高限额100000元。

　　6．重特大疾病保障：

　　（1）根椐《云南省提高农村居民重大疾病保障水平试点工作实施方案》（云卫发〔2011〕1058号的要求，将儿童先心病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等)、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、慢性粒细胞白血病、血友病（含凝血因子的门诊费用）、妇女乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死（塞）、小儿苯丙酮尿症、尿道下裂等二十种重大疾病纳入大病补偿范围，住院报销比例（州级、州级以上及州外）提高为70%；

　　（2）农村重性精神病（必须经二级医院专科或精神病专科医院确诊）、终未期肾病两种重大疾病的门诊、住院费用按90%给予报销（含大病保险）。对重性精神病稳定期社区门诊服药治疗按100%报销，封顶线2000元。以上重大疾病均不设起付线、用药及诊疗项目不受限制；

　　（3）根据文卫发[2014]179号文件精神，0-18岁先心病少儿至广州军区广州总医院治疗的患者在限价范围内按60%给予补偿，剩余部分（40%）由云南省青少年发展基金会资助，得到项目救助的先心病参合患者不得再进入我州新农合大病保险理赔和民政部门的医疗救助。

　　7．为扶持中医中药的发展，将文山州中医医院的中医药及中医适宜诊疗项目住院报销比例提高五个点进行报销，按55%进行补偿；将丘北县中医医院肛肠科、针灸科及县医院中医科的特有的中医诊疗项目住院报销比例提高十个点进行报销，按90%进行补偿；

　　8．根椐“云南省农村居民大病保险实施方案”的相关精神，为拓展和延伸基本医疗保障，提高参合群众重特大疾病保障水平，按照参合人口人均27元的标准缴纳大病保险费，由州级统筹，于年初自新农合基金中统一划拨至指定的国有银行设立的农村居民大病保险基金专户中，具体报销标准：累计住院自付金额在3500元及以下的，不予报销；累计住院自付金额在3500元—10000元（含），实际报销比例50%；10000-30000元（含），实际报销比例55%；30000-50000元（含），实际报销比例65%；50000元以上实际报销比例70%。年度累计补偿封顶线为20万元。#p#副标题#e#

　　三、参合孕产妇住院分娩给予补偿，同时实施严格的限价收费政策。

　　住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等按省州相关政策限价收费。孕产妇在住院分娩期间发生的医药费用按以下规定补偿报销；

　　（一）普通孕产妇住院分娩（含顺产、难产、剖宫产）

　　省内即时结报医疗机构按下列标准执行：

　　县级及以上定点医疗保健机构按照每人次1650元的限价执行，其中由农补资金补助400元、新农合补偿1250元；

　　乡级定点医疗保健机构按照每人次950元的限价执行，其中由农补资金补助400元、新农合补偿550元；

　　（二）农村孕产妇在县级以上非即时结报医疗卫生机构普通住院分娩

　　农村孕产妇在县外非即时结报医疗卫生机构的补助和报销，参照县级医疗保健机构标准执行，先由农补资金补助400元，不足部份由新农合给予补助，最高不得超过1250元，超限价费用由个人负担；

　　（三）危急孕产妇抢救及严重产科并发症救治

　　危急孕产妇抢救及严重产科并发症（如产科出血、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞、胎盘早剥、血栓性疾病如肺栓塞等）在县级及以上医疗机构发生的医疗费用按照县级比例（80%）补偿。对家庭确有困难的由危急孕产妇救治资金解决自负部分；

　　四、当年出生的新生儿当年可跟随其参合父母同时享受新农合补偿政策，医疗机构在收治当年出生的新生儿患者时必须在处方或病历上注明“XXX之子（女）”，并将其出生证复印件（无出生证的复印户口册）附于病历或处方上以便新农合管理机构审核，无相关证件的不予报销。

　　五、按国家相关文件精神，提高基本药物的使用率，在县、乡、村级医疗机构将基本药物提高五个点比例进行报销。

　　六、实施乡村一体化管理的村卫生室，可收治留观病人（留观时间不得超过4天），按要求完成医疗文书书写，一体化卫生室门诊及留观病人按乡级补偿比例给予补偿。

　　七、按文山州卫生局、州民政局、州残联、州财政局联发的文件精神（文卫发〔2010〕434）号）。将部份医疗康复项目（运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截肢肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定共九个项目）纳入合作医疗报销范围；将文山州皮肤病防治所自制的28种药品纳入新农合报销范围，限于州、县两级皮防机构使用；将云南省卫生厅《关于将云南省中医医疗集团内调剂使用院内制剂纳入新农合报销范围有关事项的通知》（云卫办发〔2013〕5号）文件中规定的院内制剂纳入新农合报销。

　　八、对既参加了新型农村合作医疗，同时又购买了商业医疗保险的学生，按照新农合减免报销程序和补偿比例相关规定对其医药费用给予减免报销，商业医疗保险报销与新农合减免报销按两条线运行，新农合减免报销不受商业医疗保险影响。提交审核材料时须经县合管中心验证住院原始单据后，可凭住院相关单据的复印件进行新农合补偿报销。

　　九、城镇居民或参加了城镇居民医疗保险的人员不再允许参加新农合，即便参加了新农合也只能享受其中一种补偿报销（城镇居民医疗保险补偿或新农合医疗补偿），不得同时享受双边补偿报销。

　　十、参合人员可以自由选择定点医疗服务机构，到州级即时即报定点医疗机构〔州医院、州中医院、州保健院、州皮研所、文山郑保骨科医院（州内县级）〕住院的，普通疾病实行即时即报，不用办理转院审批。涉及可能有第三者责任的外伤及至省级即时结报定点医疗机构（省第一、二、三人民医院、昆医附一、二、三医院、省中医院等）就医的必须至县新农合管理中心办理转院审批才能即时即报。在外地务工的参合人员可先住院，出院后再持相关报销资料（病情证明、出院记录、用药清单、住院收据）至县新农合管理中心报销。县外当年就诊补偿时限为次年3月31日内，超过该时限的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。

　　十一、调整后的方案自2015年1月1日起执行，2015年1月1日零时前入院的患者按2014年方案执行，2015年1月1日零时后入院的患者按2015年新方案执行。请各医疗机构在病人就诊时认真核对该病人的新农合证是否连续参合，是否加盖2015年年度审核印签。如无印签及参合信息有误的请嘱患者至户口所在地社会保障服务中心加盖印签、修改参合信息后方可对其进行减免，因定点医疗机构未认真审核导致未参合患者纳入报销的由医疗机构自行承担其费用，我中心不予补偿。

　　（各定点医疗机构在实施中若有疑问，请咨询我中心网络管理员钱帅郭，联系电话：18087669952）

丘北县新型农村合作医疗管理中心

二0一四年十二月三十一日